Післяопераційний нейропатичний біль є поширеною проблемою, навіть якщо пацієнт перебуває в найкращому стані.Як і інші типи болю, викликаного травмою нерва, невропатичний біль після операції важко піддається лікуванню, і зазвичай він покладається на допоміжні анальгетики, такі як антидепресанти та протисудомні препарати, а також блокатори нервів.Я розробив лікування з використанням комерційно доступної перехресно-зшитої гіалуронової кислоти (Restylane і Juvéderm), яке забезпечує тривале значне полегшення без побічних ефектів.
Перехресно зшита гіалуронова кислота була вперше використана для лікування невропатичного болю на щорічній зустрічі Американської академії медицини болю в Нешнл-Харбор, штат Меріленд, у 2015 році.1 У 34-місячному ретроспективному огляді діаграм було вивчено 15 пацієнтів з нейропатичним болем (7 жінок, 8 чоловіків) і 22 больових синдрому.Середній вік пацієнтів становив 51 рік, а середня тривалість болю становила 66 місяців.Середня оцінка болю за візуальною аналоговою шкалою (VAS) до лікування становила 7,5 балів (з 10).Після лікування ВАШ знизився до 10 балів (з 1,5), а середня тривалість ремісії становила 7,7 міс.
Відколи я представив свою оригінальну роботу, я пролікував 75 пацієнтів із подібними больовими синдромами (тобто постгерпетична невралгія, синдром зап’ястного та тарзального каналу, паралітичний шум у вухах Белла, головний біль тощо).Через можливий механізм дії на роботі я назвав це лікування аналгезією з перехресним зв’язком нейронної матриці (XL-NMA).2 Я надаю опис випадку пацієнта з постійним болем у шиї та руках після операції на шийному відділі хребта.
Гіалуронова кислота (ГК) є протеогліканом, лінійним аніонним полісахаридом 3, що складається з повторюваних одиниць глюкуронової кислоти та N-ацетилглюкозаміну.Він природним чином присутній у позаклітинному матриксі (ECM) (56%) шкіри, сполучній тканині, епітеліальній тканині та нервовій тканині.4,5 У здорових тканинах його молекулярна маса становить від 5 до 10 мільйонів дальтон (Да)4.
Зшита ГК є комерційною косметикою, схваленою FDA.Він продається під брендами Juvéderm6 (виробництва Allergan, вміст ГК 22-26 мг/мл, молекулярна маса 2,5 мільйона дальтон)6 та Restylane7 (виробництва Galderma), а вміст ГК становить 20 мг/мілілітр, молекулярна маса становить 1 мільйон Дальтон.8 Хоча природна незшита форма ГК є рідиною та метаболізується протягом дня, молекулярні поперечні зв’язки ГК об’єднують її окремі полімерні ланцюги та утворюють в’язкопружний гідрогель, тому термін його служби (від 6 до 12 місяців) і здатність поглинати вологу може поглинати воду, що в 1000 разів перевищує його вагу.5
60-річний чоловік звернувся до нашого офісу в квітні 2016 року. Після проведення задньої декомпресії шийки матки C3-C4 і C4-C5, заднього спондилодезу, локальної аутотрансплантації та задньої сегментарної внутрішньої фіксації шия продовжувалася та двобічний біль у руці.Якісні гвинти на C3, C4 і C5.Його травма шиї сталася у квітні 2015 року, коли він упав на спину під час роботи, коли вдарився головою по шиї та відчув, як його шия стукає.
Після операції його біль і оніміння ставали все більш і більш серйозними, і був постійний сильний пекучий біль у тильній частині рук і шиї (Малюнок 1).Під час згинання його шиї сильні удари електричним струмом випромінювали від шиї та хребта до верхніх і нижніх кінцівок.У положенні лежачи на правому боці оніміння рук проявляється найбільш сильно.
Після виконання комп’ютерної томографії (КТ), мієлографії та рентгенографії (CR) тестів було виявлено цервікальні сегментарні ураження на C5-C6 і C6-C7, які підтверджують безперервний біль у руках і випадковий механічний характер болю при згинанні шиї (тобто, вторинні нейропатичні та спінальні больові стани та гостра C6-C7 радикулопатія).
Специфічні ураження вражають двосторонні нервові корінці та відповідні сегменти спинного мозку спереду, включаючи:
Хірург хребта прийняв консультацію, але вважав, що нічого запропонувати для іншої операції.
Наприкінці квітня 2016 року права рука пацієнта отримала рестилайн (0,15 мл).Ін’єкція виконується шляхом розміщення порту з голкою 20 калібру, а потім введенням мікроканюлі 27 калібру (DermaSculpt) з тупим кінчиком.Для порівняння ліву руку обробляли сумішшю 2% чистого лідокаїну (2 мл) і 0,25% чистого бупівакаїну (4 мл).Доза на місце становить від 1,0 до 1,5 мл.(Покрокові інструкції щодо цього процесу див. на бічній панелі.) 9
З деякими модифікаціями метод ін’єкції подібний до звичайної нервової блокади на рівні зап’ястя серединного нерва (MN), ліктьового нерва (UN) і поверхневого променевого нерва (SRN) на анатомічному рівні.Табакерка - трикутна область кисті, утворена між великим і середнім пальцями.Через 24 години після операції у хворого виявлено постійне оніміння кистей IV і V пальців правої руки, болю немає.Здебільшого оніміння першого, другого та третього пальців зникло, але залишився біль у кінчиках пальців.Оцінка болю від 4 до 5).Відчуття печіння на тильній стороні долоні повністю вщухло.Загалом він відчув покращення на 75%.
Через 4 місяці пацієнт помітив, що біль у правій руці все ще зменшився на 75%-85%, а бокове оніміння пальців 1 і 2 стало терпимим.Немає побічних реакцій і ефектів.Примітка: будь-яке полегшення від місцевої анестезії в лівій руці було вирішено через 1 тиждень після операції, і його біль повернувся до базового рівня цієї руки.Цікаво, що пацієнт помітив, що хоча пекучий біль і оніміння у верхній частині лівої руки після ін’єкції місцевого анестетика зменшилися, на зміну їм прийшло дуже неприємне і дратівливе оніміння.
Як згадувалося раніше, пацієнт повідомив, що після прийому XL-NMA нейропатичний біль у правій руці значно зменшився.Пацієнт знову відвідав наприкінці серпня 2016 року, коли він повідомив, що покращення почало зменшуватися наприкінці липня 2016 року. Він запропонував посилене втручання XL-NMA для правої руки, а також лікування XL-NMA для лівої руки та шийного відділу -плечова ділянка-білатеральна, проксимальне плече, зона С4 та рівень С5-С6.
Пацієнт знову звернувся в середині жовтня 2016 р. Він повідомив, що після втручання в серпні 2016 р. пекучий біль у всіх болючих ділянках зник і повністю зник.Основними скаргами є тупий/сильний біль на поверхні долоні та тильній стороні кисті (різні больові відчуття – деякі різкі, інші – тупі, залежно від уражених нервових волокон) та стиснення навколо зап’ястка.Напруга була спричинена пошкодженням нервових корінців його шийного відділу хребта, яке залучало волокна, що утворюють усі 3 основні нерви (SRN, MN та UN) у руці.
Пацієнт помітив збільшення на 50% діапазону обертальних рухів (ROM) шийного відділу хребта та зменшення на 50% болю в шийному відділі та руці в C5-C6 і C4 проксимальній області плеча.Він запропонував посилення XL-NMA двостороннього MN і SRN - ООН і шийно-плечова область залишалися покращеними без лікування.
У таблиці 1 узагальнено запропонований багатофакторний механізм дії.Вони класифікуються відповідно до їх близькості до змінної в часі антиноцицепції — від найбільш прямого ефекту в перші 10 хвилин після ін’єкції до тривалого та тривалого полегшення, яке спостерігається в деяких випадках протягом року або більше.
CL-HA діє як фізичний захисний бар’єр, утворюючи компартмент, послаблюючи активацію спонтанної активності в С-волокні та аферентах пучка Ремака, а також будь-який аномальний ноцицептивний ефапс.10 Через поліаніонну природу CL-HA його великі молекули (від 500 MDA до 100 GDa) можуть повністю деполяризувати потенціал дії через величину свого негативного заряду та перешкоджати будь-якій передачі сигналу.Корекція невідповідності LMW/HMW призводить до запалення зони регуляції білка гена 6, стимульованого TNFα.Це стабілізує та відновлює імунний нейронний перехресний розлад на рівні позаклітинного нейронного матриксу та в основному запобігає факторам, які, як вважають, викликають хронічний біль.11-14
По суті, після пошкодження або травми позаклітинного нейронного матриксу (ECNM) буде початкова гостра фаза очевидного клінічного запалення, що супроводжується набряком тканини та активацією ноцицепторів волокон Aδ і C.Однак, як тільки цей стан стає хронічним, запалення тканин і перехресні перешкоди імунних нервів стануть стійкими, але субклінічними.Хронізація відбуватиметься через повторне входження та петлю позитивного зворотного зв’язку, таким чином зберігаючи та зберігаючи прозапальний, передбольовий стан і запобігаючи входженню у фазу загоєння та відновлення (табл. 2).Через невідповідність LMW/HMW-HA він може бути самопідтримуваним, що може бути результатом аберацій гена CD44/CD168 (RHAMM).
У цей час ін’єкція CL-HA може виправити невідповідність LMW/HMW-HA і спричинити переривання кровообігу, дозволяючи інтерлейкіну (IL)-1β і TNFα індукувати TSG-6 для регулювання запалення, регулюючи та знижуючи регуляцію LMW- HA і CD44.Тоді це забезпечує нормальне прогресування до протизапальної та знеболюючої фази ECNM, оскільки CD44 і RHAMM (CD168) тепер здатні правильно взаємодіяти з HMW-HA.Щоб зрозуміти цей механізм, перегляньте таблицю 2, яка ілюструє каскад цитокінів і нейроімунологію, пов’язану з пошкодженням ECNM.
Підводячи підсумок, CL-HA можна розглядати як надгігантську форму Дальтона HA.Таким чином, він неодноразово посилював і підтримував стандартні функції молекулярної біології для відновлення HMW-HA і оздоровлення, включаючи:
Коли я обговорював цей випадок зі своїми колегами, мене часто запитували: «Але як змінюється ефект периферичного лікування далеко від ураження шиї?»У цьому випадку відомі ураження кожного CR і CT мієлографія Розпізнавання на рівні сегментів спинного мозку C5-C6 і C6-C7 (С6 і С7 нервових корінців відповідно).Ці ураження пошкоджують нервовий корінець і передню частину спинного мозку, тому вони є близькою частиною відомого джерела променевого нервового корінця та спинного мозку (тобто C5, C6, C7, C8, T1).І, звичайно ж, підтримають постійний пекучий біль на тильній стороні рук.Однак, щоб глибше зрозуміти це, необхідно розглянути концепцію вхідного вхідного.16
Аферентна невралгія – це просто: «…Незважаючи на зниження або нечутливість до зовнішніх шкідливих подразників (гіпоалгезія або аналгезія) частини тіла, сильний спонтанний біль у дистальній частині тіла травми».16 Це може бути спричинено будь-яким пошкодженням нервової системи, як центральної, так і периферичної, включаючи мозок, спинний мозок і периферичні нерви.Вважається, що відвідний нерв пов’язаний із втратою інформації від периферії до мозку.Більш конкретно, відбувається переривання аферентної сенсорної інформації, яка досягає кори головного мозку через спинно-таламічний тракт.Область цього пучка включає передачу болю або ноцицептивного введення, зосередженого на таламус.Хоча точний механізм ще недостатньо вивчений, модель дуже підходить для даної ситуації (тобто ці нервові корінці та сегменти спинного мозку не повністю аферентні до променевого нерва).
Тому, застосовуючи його до пекучого болю на тильній стороні долоні пацієнта, відповідно до механізму 3 у таблиці 1, має статися пошкодження, щоб ініціювати прозапальний, передшкідливий стан каскаду цитокінів (таблиця 2).Це відбувається через фізичне пошкодження уражених нервових корінців і сегментів спинного мозку.Однак, оскільки ECNM є безперервним і дифузним нейроімунним утворенням, яке оточує всі нервові структури (тобто це єдине ціле), уражені сенсорні нейрони уражених нервових корінців C6 і C7 і сегментів спинного мозку безперервні, і контакт кінцівок і нейроімунний контакт на тильною стороною обох рук.
Тому пошкодження на відстані є, по суті, результатом дивного ефекту проксимального ECNM на відстані.15 Це змусить CD44, CD168 (RHAMM) виявити HATΔ та вивільнити запальні цитокіни IL-1β, IL-6 та TNFα, які активують і підтримують активацію дистальних С-волокон і ноцицепторів Aδ, коли це доречно (таблиця 2, №3) .З пошкодженням ECNM навколо дистального SRN XL-NMA тепер можна успішно використовувати для втручання in situ для досягнення корекції невідповідності CL-HA LMW/HMW-HA та регуляції запалення ICAM-1 (CD54) (Таблиця 2, № 3- №5 цикл).
Тим не менш, справді приємно надійно отримати тривале полегшення важких і стійких симптомів за допомогою безпечного та відносно малоінвазивного лікування.Методика зазвичай проста у виконанні, і найскладнішим аспектом може бути ідентифікація сенсорних нервів, нейронних мереж і субстрату, який буде введено навколо мішені.Однак із стандартизацією технології, заснованою на загальних клінічних проявах, це не складно.
Час публікації: 12 серпня 2021 р